Приложение к Распоряжению от 09.07.2010 г № 940
№ 940
РЕЕСТР
РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ОТКЛОНЕННЫХ ОТ ОПЛАТЫ
с ____________ 200__ года по ____________ 200__ года
Форма РР-2
Дата составления __________________________________________________________
Отправитель: министерство здравоохранения Иркутской области
Получатель ________________________________________________________________
Основание: счет ________ от _____________ Государственный контракт ________
______________ от __________________
Периодичность: ежемесячная
Единица измерения: рубли
_____
| N
п/п |
Рецепт,
серия,
номер |
Дата |
Ф.И.О.
и дата
рождения
гражданина,
получившего
рецепт |
СНИЛС
гражданина |
Код ЛПУ
по ОГРН
(ОКПО) |
Код врача
(фельдшера),
выписавшего
рецепт |
Торговое
наименование ЛС |
Кол-во
отпущенных
ЛС,
упаковок/
штук |
Сумма за
отпущенные
ЛС |
Сумма,
принятая к
оплате по
отпущенным
ЛС |
Сумма,
отклоненная от
оплаты по
отпущенным
ЛС |
Код
причины
отказа в
оплате |
Комментарий
причины
отказа в
оплате |
|
|
выписки
рецепта |
отпуска
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
по
реестру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченное лицо отправителя
_______________________________________________________________________
Должность роспись Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер ______________________ ____________________________
роспись (Ф.И.О.)