Приложение к Закону от 18.06.2010 г № 44-ОЗ Лист
№ 44-оз подписной лист областного опроса
| Номер свидетельства о регистрации,
выданного инициативной группе по
проведению областного опроса, и дата
его выдачи |
Дата окончания сбора подписей в
поддержку инициативы проведения
областного опроса |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения областного
опроса по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет на
день
голосования дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись в
поддержку
инициативы
проведения
областного
опроса и
дата ее
внесения |
Подпись о
согласии на
обработку
персональных
данных |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи, с указанием наименования и кода органа,
выдавшего паспорт или заменяющий его документ)
__________________
подпись и дата
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
областного опроса _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)