Приложение к Распоряжению от 13.05.2010 г № 502 Извещение

№502 извещение об установлении, изменении, уточнении и снятии диагноза у детей (нужное подчеркнуть), оставшихся без попечения родителей

1. Фамилия _________________ 2. Имя ______________ 3. Отчество ____________
4. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________. Пол ______
5. Полис обязательного медицинского страхования
N _______ серия __________ страховая компания _________ дата выдачи _______
6.  Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием
кола по МКБ-10

Дата	Диагноз	Код по МКБ-10

7. Рост _________________ Вес ________________________
8. Физическое развитие: задержка веса
   (подчеркнуть)        задержка веса и роста
                        задержка роста
                        нормальное
                        опережение веса
                        опережение веса и роста
                        опережение роста
9. Нервно-психическое развитие: опережает развитие
   (подчеркнуть)                отстает в развитии
                                соответствует возрасту
10. Инвалидность: да -  категория инвалидности ____________________________
                        дата установления _________________________________
                        срок, на который она установлена __________________
                  нет ______________
11. Группа здоровья (подчеркнуть):   I        II       III       IV      V
Направляется:
В орган опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись руководителя учреждения               _____________________________
(полное наименование медицинского учреждения)             (Ф.И.О.)
Дата заполнения ________________________________________  Место печати
В извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются.