Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 84-ПП Положение
серия номер
на приобретение проездных документов для проезда к месту лечения и обратно
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть):
| автомобильный
| воздушный
| водный
|
| Кодкатегории
гражданина______________________ |
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Наименование документа, подтверждающего личность гражданина _______________
серия __________ номер ______________ дата выдачи "__" _______________ года
выдан _____________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения гражданина: _________________________________________________
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду:
___________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
Срок действия именного направления: с ___________ по __________ 20____
Дата выдачи именного направления: _________________________________________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________ ___________________
М.П. (фамилия, имя, отчество) (подпись)
серия номер
на приобретение проездных документов для проезда к месту лечения и обратно
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть):
| автомобильный
| воздушный
| водный
|
| Кодкатегории
гражданина______________________ |
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Наименование документа, подтверждающего личность гражданина _______________
серия __________ номер ______________ дата выдачи "__" _______________ года
выдан _____________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения гражданина: _________________________________________________
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду:
___________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
Срок действия именного направления: с ___________ по ___________ 20___
Дата выдачи именного направления: _________________________________________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________ ___________________
М.П. (фамилия, имя, отчество) (подпись)