Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 84-ПП Положение

┌─┬─┐

серия        номер
на  право  бесплатного  получения  проездных  документов  для  проезда   на
железнодорожном транспорте дальнего следования к месту лечения и обратно  в
соответствии с Государственным контрактом от __________________ N _________
Фамилия __________________ имя _______________ отчество ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина: ______________
серия __________ номер ____________ дата выдачи "___" _____________ 20__ г.
выдан _____________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______ число ______________ месяц ________ год (для детей)
Полный маршрут следования: ________________________________________________
(указываются начальный и конечный пункты
маршрута следования и необходимые
пункты пересадок)
Станция отправления ________________________ ______________________________
(наименование железной дороги)
Станция назначения _________________________ ______________________________
(наименование железной дороги)
СНИЛС _________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина)
Наименование категории гражданина _________ Код категории гражданина ______
Назначение поездки ________________________________________________________
Срок действия талона: с __________ по __________ Дата выдачи ______________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
________________________________    _________________________
(фамилия, имя, отчество)            (подпись)               М.П.
___________________________________________________________________________

Корешок                                ┌─┬─┐

серия        номер
на   право  бесплатного  получения  проездных  документов  для  проезда  на
железнодорожном  транспорте дальнего следования к месту лечения и обратно в
соответствии с Государственным контрактом от _______________ N ____________
Фамилия ____________________ имя _____________ отчество ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина _______________
серия ___________ номер ____________ дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
выдан _____________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения ______ число ___________ месяц __________ год (для детей)
Полный маршрут следования _________________________________________________
(указываются начальный и конечный пункты маршрута
следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления ________________________ ______________________________
(наименование железной дороги)
Станция назначения _________________________ ______________________________
(наименование железной дороги)
СНИЛС __________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Наименование категории гражданина _________ Код категории гражданина ______
Назначение поездки ________________________________________________________
Срок действия талона: с __________ по ___________ Дата выдачи _____________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
________________________________    _________________________
(фамилия, имя, отчество)              (подпись)             М.П.
___________________________________________________________________________