Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 84-ПП Положение
В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
____________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу выдать
санаторно-курортную путевку (путевки) для меня (и сопровождающего меня
лица) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)
N путевки (путевок) ____________________ в санаторно-курортную организацию
________________________ продолжительностью лечения с ________ по ________.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 20___ год в отделение Пенсионного фонда Российской
Федерации не подавал(а).
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортной
путевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу и
переноса срока лечения.
_______________________ _______________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N _____________
в санаторий ___________________________________.
_______________________ _______________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
Отметка территориального подразделения (управления) министерства
социального развития, опеки и попечительства Иркутской области о выдаче
санаторно-курортной путевки на оборотной стороне заявления.
Выдать санаторно-курортную путевку
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Начальник территориального подразделения (управления) министерства
социального развития, опеки и попечительства Иркутской области ____________
(подпись)
Главный бухгалтер _______________
(подпись)
Номер накладной, число, месяц, год ________________________________________
Номер санаторно-курортной путевки _________________________________________
Число, месяц, год выдачи санаторно-курортной путевки ______________________
________________________________________ _________ ____________________
фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (число, месяц, год)
выдавшего путевку)