Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 84-ПП Положение
В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
____________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для получения санаторно-курортной путевки в
санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем
лечения согласно медицинскому заключению _________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 20___ год в отделение Пенсионного фонда Российской
Федерации не подавал(а).
Сведения о законном представителе (попечителе) ребенка-инвалида (инвалида):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего
личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего
полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются банковские реквизиты юридического лица:
___________________________________________________________________________
_____________________ ___________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие право на получение в 20__ году бесплатного
санаторного лечения в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", проверены.
______________________________ ___________________ ________________________
(подпись должностного лица, (число, месяц, год) (фамилия, имя, отчество)
ответственного за
выдачу путевок)