Приложение к Приказу от 18.03.2010 г № 225-МПР

                                 ПРОТОКОЛ
      РЕШЕНИЯ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
     ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ
             НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
                  ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
_____________________                               N _____________________
      (дата)
Комиссия  министерства  здравоохранения  Иркутской  области, действующая на
основании распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от 17
марта  2010  года  N  154  "Об  утверждении  состава  комиссии министерства
здравоохранения   Иркутской   области   по  отбору  и  направлению  граждан
Российской  Федерации,  проживающих  на  территории  Иркутской области, для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи", в составе: ______________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
_______________________________________________________________ решила, что
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
___________________________________________ Возраст _______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Основной диагноз больного _________________________________________________
____________________________________ Код МКБ-Х ____________________________
код профиля ВМП ________________________ код вида ВМП _____________________
Показано/не показано (плановый/экстренный) направление в __________________
__________________________________________________________________________.
                  (наименование медицинского учреждения)
Рекомендовано: ___________________________________________________________.
Председатель комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
Секретарь комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)