Приложение к Приказу от 05.05.2005 г №№ 335, 28
УТВЕРЖДАЮ: УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного управления Исполнительный директор
здравоохранения Иркутской ГУ "ТФОМС граждан Иркутской
области области"
____________________ М.Е.КОЩЕЕВ _________________ С.В.ШОЙКО
5 мая 2005 года 5 мая 2005 года
Согласовано:
Президент ассоциации
медицинских страховщиков
Иркутской области
___________________ В.Н.КОЛЯДИН
5 мая 2005 года1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Правила ОМС) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона "О государственной социальной помощи" и других нормативных правовых актов.
1.2.Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области.
1.3.В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление на территории Иркутской области медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Программа ОМС), входящей в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденную в установленном порядке (далее - Программа государственных гарантий).
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4.Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области обеспечивает территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (далее - Территориальный фонд).
Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Законом Иркутской области "О территориальном фонде обязательного медицинского страхования", настоящими Правилами ОМС, Программой ОМС.
2.СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1.Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
2.2.В качестве застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования выступают:
граждане Российской Федерации;
иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства при уплате ими или за них единого социального налога (взноса) или иного налога в части, зачисляемой в бюджет Территориального фонда, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное.
2.3.Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Территориальный фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является администрация Иркутской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
Под неработающими гражданами, проживающими на территории Иркутской области, понимаются граждане, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, а также граждане, доходы которых не принимаются в расчет налоговой базы по уплате единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Территориальный фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
Категории неработающего населения:
- неработающие дети до 18 лет;
- неработающие учащиеся и студенты дневных форм обучения;
- неработающие пенсионеры;
- граждане, в установленном порядке признанные безработными;
- неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство;
- неработающие беженцы и вынужденные переселенцы при наличии удостоверения, выданного органами Федеральной миграционной службы России;
- неработающие граждане трудоспособного возраста, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим 80-летнего возраста, за тремя и более детьми, детьми в возрасте до 3-х лет;
- неработающие беременные женщины;
- неработающие граждане в течение 6 месяцев после:
-- окончания школ, ПТУ, техникумов, вузов; -- освобождения из мест заключения; -- увольнения из рядов Вооруженных Сил РФ.
Работающие пенсионеры подлежат страхованию за счет средств работодателя.
2.4.Страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2.5.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС области, являющийся приложением к Программе государственных гарантий.
3.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
3.1.Территориальный фонд образован для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, всеобщности обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
3.2.Администрация Иркутской области перечисляет страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.
3.3.Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Территориальный фонд за работающих граждан, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
3.4.Размер страхового взноса на одного неработающего жителя области (подушевой норматив) и общая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения области рассчитываются в установленном порядке.
Отсутствие в областном бюджете расходов на обязательное медицинское страхование неработающего населения не освобождает администрацию Иркутской области от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд.
Численность неработающего населения определяется как разница между общей численностью населения, проживающего на территории Иркутской области, по данным Иркутского областного комитета государственной статистики, и численностью работающих по данным Территориального фонда, которые формируются на основании отчетных данных страховых медицинских организаций.
3.5.В порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации, осуществляется дополнительное финансирование на очередной финансовый год расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим (малоимущим) пенсионерам.
Финансовые средства, поступившие в качестве дополнительного финансирования, расходуются Территориальным фондом в установленном порядке.
3.6.Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
3.7.При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Территориальный фонд.
4.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
4.1.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договорами обязательного медицинского страхования (приложения 3, 4 к настоящим Правилам ОМС).
Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, которая является неотъемлемой частью договора.
4.2.Существенными условиями договора обязательного медицинского страхования являются: наименование сторон, срок действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень предоставляемых застрахованным медицинских услуг, соответствующих Программе ОМС, срок предоставления страхователем страховой медицинской организации сведений об изменениях в списках застрахованных, права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования работающих граждан являются списки застрахованных, оформляемые в виде приложения к договору.
4.3.Списки застрахованных лиц с указанием на основе паспортных данных фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, постоянного места жительства, серии и номера паспорта представляются страховой медицинской организации страхователем работающего населения в момент заключения договора, страхователем неработающего населения - в согласованные сторонами сроки, но не позднее 30 дней с момента заключения договора.
Страхователь в согласованные со страховой медицинской организацией сроки обязан представлять ей сведения об изменениях в списках застрахованных лиц.
4.4.Договор обязательного медицинского страхования заключается на срок не менее одного года.
4.5.Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.
Сторона, решившая досрочно расторгнуть договор, обязана письменно уведомить другую сторону о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.
4.6.Не допускается заключение более одного договора обязательного медицинского страхования в отношении одних и тех же граждан.
4.7.Страховая медицинская организация, имеющая намерение заключить новый договор обязательного медицинского страхования со страхователем, должна убедиться в отсутствии у данного страхователя договора с иной страховой медицинской организацией в отношении одних и тех же граждан.
4.8.В случае обращения страхователя к страховой медицинской организации с просьбой о заключении договора обязательного медицинского страхования при наличии у него договора с иной страховой медицинской организацией страховщик, которому адресовано обращение страхователя, разъясняет последнему порядок расторжения первоначального договора страхования и вправе заключить с ним новый договор страхования только после соблюдения процедуры расторжения предыдущего договора.
4.9.При утрате страхователем или страховой медицинской организацией в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
4.10.Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
5.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5.1.Территориальный фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
5.2.Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение 1 к настоящим Правилам ОМС) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
5.3.При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.
При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
При установлении экспертами Территориального фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Территориальному фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
5.4.Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
Страховые медицинские организации, их филиалы обязаны представлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
5.5.При установлении экспертами Территориального фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил ОМС в части оплаты медицинской помощи застрахованным Территориальный фонд в соответствии с договором взыскивает с нее штраф.
5.6.Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует администрацию Иркутской области и прокуратуру Иркутской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Главное управление здравоохранения Иркутской области.
За просрочку перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
5.7.Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
5.8.Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
5.9.Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
5.9.1.В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
5.9.2.В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
5.9.3.В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
5.10.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
5.11.Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом.
5.12.По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
5.13.Территориальный фонд осуществляет контроль за обоснованностью получения, целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
5.14.При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
5.15.При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение 1 к настоящим Правилам ОМС), на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
5.15.1.Территориальный фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
5.15.2.Полученные от Территориального фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
5.15.3.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5.16.На основании постановления Правительства Российской Федерации от 23 марта 2005 г. N 154 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864" в 2005 году финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами может осуществляться в порядке, предусмотренном пунктом 18 Правил, утвержденных данным постановлением, независимо от наличия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации.
6.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
6.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
6.2.Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом, его филиалом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложения 2, 5 к настоящим Правилам ОМС). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинским учреждением услуг.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
6.3.Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами, на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области.
6.4.Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
6.5.Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Иркутской области, медицинскими учреждениями при отсутствии у них договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Порядком финансовых взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области.
6.6.Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
6.7.При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом, в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
6.8.В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответственную лицензию.
6.9.Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Иркутской области, разрабатывается и утверждается Территориальным фондом и Главным управлением здравоохранения Иркутской области по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области, областной организацией профсоюза работников здравоохранения.
6.10.При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
6.11.За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и т.д. к медицинскому учреждению применяются санкции страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области, Положением о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области.
6.12.Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией, Территориальным фондом и иными субъектами контроля в соответствии с Положением о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области, утверждаемым Главным управлением здравоохранения Иркутской области и Территориальным фондом по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области.
Страховая медицинская организация (Территориальный фонд) осуществляет контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6.13.Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки.
6.14.В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) по данному договору страхования недействительными.
Страховая медицинская организация не вправе отказать медицинскому учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному, представившему недействительный страховой медицинский полис, в случае если страховая медицинская организация не уведомила данное медицинское учреждение о признании страховых медицинских полисов недействительными.
Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6.15.В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 23 марта 2005 г. N 154), руководствуясь Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 N 255, от 22.11.2004 N 257, иными приказами и письмами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Территориальный фонд и медицинские учреждения, по рецептам врачей которых лекарственные средства отпускаются бесплатно, осуществляют информационное взаимодействие в установленном порядке.
7.СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
7.1.В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Иркутской области действует страховой медицинский полис единого образца.
В страховом медицинском полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страховая медицинская организация, Территориальный фонд принимают меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов.
7.2.Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи в 2-месячный срок с момента получения страхового медицинского полиса зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений общего профиля (поликлиника или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, с которыми застраховавшая их страховая организация имеет договор, о чем в их полисе делается соответствующая отметка).
При изменении места жительства внутри населенного пункта, если при этом возникает необходимость смены получения первичной медико-санитарной помощи, застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от старого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому). Застрахованный гражданин имеет право выбора медицинского учреждения и/или врача для получения первичной медико-санитарной помощи.
7.3.При увольнении застрахованных работающих граждан с постоянного места работы администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы и вернуть их страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.
Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
7.4.Страховой медицинский полис выдается страховыми медицинскими организациями по месту работы для работающих или по месту регистрации для неработающих граждан. По месту работы по совместительству страховой медицинский полис не выдается.
Работающие пенсионеры получают страховой медицинский полис по месту работы.
При заключении с работодателем срочного трудового договора гражданин обязан получить страховой медицинский полис, в котором указывается срок его действия, не превышающий срока действия трудового договора, с соответствующей отметкой на страховом медицинском полисе.
7.5.При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.
7.6.В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию письменно или в устном виде с указанием обстоятельств утраты страхового медицинского полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемого за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду.
7.7.Действия застрахованного при непредоставлении и (или) при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами ОМС.
7.8.Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.