Приложение к Постановлению от 11.03.2010 г № 180-ПА

                           Начальнику Управления по распоряжению
                           муниципальным имуществом Администрации
                           Шелеховского муниципального района
                           ________________________________________________
                                      Ф.И.О.
                           От гр. _________________________________________
                               (Ф.И.О. заявителя, представителя (полностью)
                           Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
                           серия _________________ N ______________________
                           выдан __________________________________________
                                              (кем и когда)
                           место жительства (адрес), телефон:
                           ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок в границах _______________________
                                                    (указывается территория
__________________________________ для ___________________________________.
сельского или городского поселения) (цель использования земельного участка)
    Я являюсь_____________________________________________________________.
                (указывается категория, к которой относится гражданин)
    Я предупрежден(а) об  ответственности  за  представление  недостоверных
сведений и документов, а также за сокрытие данных, влияющих на мое право на
предоставление   земельного   участка   в   соответствии   с    действующим
законодательством, и не  возражаю  относительно  проверки  в  установленном
порядке сведений, указанных мною в настоящем заявлении.
    Обязуюсь известить Управление по распоряжению муниципальным  имуществом
Администрации Шелеховского  муниципального района о прекращении  оснований,
дающих мне право на  предоставление земельного участка, не  позднее  чем  в
месячный срок со дня их наступления.
Приложения _______ документов:
1. ___________________________
2. ___________________________
"___" _______________ 200__ г.                _________________________
                                                 (подпись гражданина)
N _______ от "___" _________ 200__ г. (дата и номер принятия заявления)
Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление _____________________
Недостающие документы представлены:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
"___" ______________ 200__ г.                _________________________
                                                    (подпись)
Подпись,  фамилия,  инициалы   лица,   принявшего   недостающие   документы
______________________________