Приложение к Приказу от 28.12.2009 г № 1882-МПР

НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ
(нужное подчеркнуть)
В ПЕРЕДВИЖНОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
"АКАДЕМИК ФЕДОР УГЛОВ"
1. Номер страхового полиса

2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
4. Адрес постоянного места жительства _________________________________
5. Место работы, должность ____________________________________________
6. Цель направления ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Консультация специалиста ___________________________________________
8. Дополнительные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)                                                (подпись)
"____" ______________ _______ г.
______________________________
(место печати леч. учреждения)