Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень

№ 4

(рекомендуемая форма)
                                   В Избирательную комиссию города Иркутска
                                   от _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом кандидата __________________________
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов мэра города Иркутска.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _____ года, гражданство __________________,
              (число)  (месяц)  (год)
вид документа ________________________ ___________ _______________________,
                (серия и (или) номер паспорта или документа, заменяющего
                                   паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                               (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
            (наименование основного места работы или службы, должность, при
                            их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
          (отдельно указывается, является ли лицо государственным
                        или муниципальным служащим)
адрес места жительства ____________________________________________________
                           (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
    Подтверждаю,   что   я  не   подпадаю  под  ограничения,  установленные
пунктом  3  статьи  63  Закона Иркутской области "О муниципальных выборах в
Иркутской области".
____________________________
        (подпись)
____________________________
         (дата)