Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень

№ 4

(рекомендуемая форма)
                                    В _____________________________________
                                      (наименование избирательной комиссии)
                                    от ____________________________________
                                          (Ф.И.О. кандидата на должность
                                               мэра города Иркутска)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  84  Закона Иркутской области "О
муниципальных       выборах       в       Иркутской       области"       я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ________    _________________   _________ года,    выдвинутый
               (день)         (месяц)           (год)
кандидатом _______________________________________________________________,
                    (на должность мэра города Иркутска)
назначаю уполномоченным представителем по финансовым вопросам:
____________________________________________, ____________________________,
        (фамилия, имя и отчество)                   (дата рождения)
вид документа ___________________________________, _______________________,
               (паспорт или документ, заменяющий        (серия, номер
                      паспорт гражданина)                  документа)
выдан ____________________________________________________________________,
      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
проживающего по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
объем полномочий: ________________________________________________________.
                      (объем полномочий указывается согласно доверенности)
Копия нотариально удостоверенной доверенности прилагается.
Приложение на ____ л.
_______________ _______________________
    (подпись)    (инициалы, фамилия)
Дата ____________________