Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень

№4

(рекомендуемая форма)
                                   В Избирательную комиссию города Иркутска
                                   от _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю   согласие   быть   уполномоченным   представителем  избирательного
объединения _______________________________________________________________
                       (наименование избирательного объединения)
при  проведении  выборов мэра города Иркутска, назначенных на 14 марта 2010
года.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
              (число) (месяц) (год)
вид документа ________________   ______________   ________________________,
                  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего
                                  паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                               (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
               (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
                            (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
____________________________
         (подпись)
____________________________
          (дата)