Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень

№4

(рекомендуемая форма)

                                    В _____________________________________
                                      (наименование избирательной комиссии)
                                                  от кандидата на должность
                                                       мэра города Иркутска
                                      _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие  баллотироваться  на  должность  мэра  города Иркутска по
единому   избирательному   округу   как   кандидат,  выдвинутый  в  порядке
самовыдвижения.
    В  случае избрания мэром города Иркутска обязуюсь в пятидневный срок со
дня  получения  мною  извещения  об  избрании  меня  мэром  города Иркутска
представить  в  Избирательную комиссию города Иркутска копию приказа (иного
документа) об освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом мэра
города   Иркутска,  либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною  в
установленный  срок  со  дня  получения  извещения было подано заявление об
освобождении от таких обязанностей.
    В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  51  Закона Иркутской области "О
муниципальных  выборах  в  Иркутской  области"  подтверждаю, что я не давал
согласия  избирательным  объединениям на выдвижение меня кандидатом. О себе
сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ ____________________ _______ года,
               (число)        (месяц)         (год)
место рождения ___________________________________________________________,
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
вид документа ____________________________________________________________,
                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________,
   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
                           Российской Федерации)
выдан ____________________________________________________________________,
        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
                 документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство _______________________, образование _________________________,
                                                   (уровень образования)
__________________________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
        и наименование представительного органа, депутатом которого
                            является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
     (принадлежность к политической партии либо к иному общественному
      объединению, статус в данной политической партии, общественном
                               объединении)
__________________________________________________________________________.
            (сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
____________________________
         (подпись)
____________________________
          (дата)

Примечания.
1.Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность кандидата не более чем к одной политической партии либо к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата.
3.Данные об адресе места жительства в соответствии с пунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.
6.Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.