Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень
№ 19/221 (рекомендуемая форма)
В окружную избирательную комиссию
_____________________________________
(наименование комиссии)
территориальную избирательную комиссию
участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ______________
_______________________________________
(наименование города, района)
от кандидата в депутаты Законодательного
Собрания Иркутской области первого
созыва _________________________________
(фамилия, имя, отчество
кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с главой 10 Положения о выборах депутатов
Законодательного Собрания Иркутской области первого созыва и статьей 29
Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации" я ____________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения "___" ___________ ____ года, выдвинутый кандидатом в
депутаты Законодательного Собрания Иркутской области первого созыва по
___________________________________________________ избирательному округу N
(наименование)
_______, назначаю членом ____________________________________ избирательной
(наименование избирательной комиссии)
комиссии с правом совещательного голоса __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения "___" ______________ ________ года, адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________,
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
_______________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата