Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень

№ 19/221 (рекомендуемая форма)

                                      В окружную избирательную комиссию
                                  _________________________________________
                                              (наименование)
                                 от _______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)
при  проведении  дополнительных выборов депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _______ года, гражданство ________________,
               (число)  (месяц)  (год)
вид документа _____________________________________ _________ _____________
               (паспорт или документ, заменяющий     (серия)     (номер)
                       паспорт  гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                               (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
               (наименование основного места работы или службы, должность,
                           при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (наименование субъекта Российской Федерации,
                            район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю,   что   я  не  подпадаю   под  ограничения,  установленные
пунктом  2 главы 22 Положения о выборах депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
                                                        ___________________
                                                             (подпись)
                                                        ___________________
                                                               (дата)