Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень

№ 19/221 (рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную  комиссию
                                                      Иркутской области
                                             от ___________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю   согласие   быть   доверенным   лицом  избирательного  объединения
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
при  проведении  дополнительных выборов депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ __________ ______ года, гражданство ________________,
              (число   (месяц)   (год)
вид документа ________________________________________  ________  _________
                  (паспорт или документ, заменяющий     (серия)    (номер)
                        паспорт  гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                                     (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                        при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                                город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю,   что   я  не  подпадаю   под  ограничения,  установленные
пунктом  2 главы 22 Положения о выборах депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
                                                ___________________________
                                                           (дата)