Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень

№ 19/221 (рекомендуемая форма)

                                                  В Избирательную комиссию
                                                       Иркутской области
                                                 от _______________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю   согласие   быть   уполномоченным   представителем  избирательного
объединения _______________________________________________________________
                   (указывается наименование избирательного объединения)
при  проведении  дополнительных выборов депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ___________ ______ года, место рождения ____________
               (число)    (месяц)   (год)
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
вид документа _________________________________________  ________  ________
              (паспорт или документ, заменяющий паспорт   (серия)   (номер)
                             гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                                    (дата выдачи)
место работы ______________________________________________________________
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                       при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
                         (наименование субъекта Российской Федерации,
                                        район, город,
__________________________________________________________________________,
          (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                     ______________________
                                                          (подпись)
                                                     ______________________
                                                           (дата)

Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.