Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень

№ 19/221 (рекомендуемая форма)

                                     В окружную избирательную комиссию
                                  _________________________________________
                                               (наименование)
                                  от кандидата в депутаты Законодательного
                                  Собрания Иркутской области первого созыва
                                  _________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в депутаты Законодательного
Собрания    Иркутской    области    первого    созыва   по   одномандатному
(четырехмандатному) избирательному округу ____________________________.
                                          (номер избирательного округа)
    В   случае   избрания  депутатом  Законодательного  Собрания  Иркутской
области  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об
избрании   меня   депутатом  Законодательного  Собрания  Иркутской  области
представить   в   окружную  избирательную  комиссию  копию  приказа  (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей, не совместимых  со статусом
депутата Законодательного Собрания Иркутской области, либо копию документа,
удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия избирательным объединениям на
выдвижение  меня  кандидатом  и  не  выдвигал  свою  кандидатуру  в порядке
самовыдвижения по другим избирательным округам.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ______ года, место рождения _____________
               (число)   (месяц)   (год)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства ___________________________________________________,
                         (наименование субъекта Российской Федерации,
                          район, город, иной населенный пункт, улица,
                                  дом, корпус, квартира)
вид документа __________________________________________  _________________
              (паспорт или документ, заменяющий паспорт     (серия, номер
                                 гражданина)                    паспорта
_____________________________________________________ выдан _______________
 или документа, заменяющего паспорт гражданина                (дата выдачи,
              Российской   Федерации)
___________________________________________________________________________
       наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
                      заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ____________________________, образование ____________________,
                                                      (уровень образования)
__________________________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
        и наименование представительного органа, депутатом которого
                            является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
            (принадлежность к политической партии либо к иному
                        общественному объединению,
__________________________________________________________________________.
  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
                                                 __________________________
                                                         (подпись)
                                                 __________________________
                                                           (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата.
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.