Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 19/221 Перечень

№ 19/221 (рекомендуемая форма)

                                 В Избирательную комиссию Иркутской области
                                  от кандидата в депутаты Законодательного
                                  Собрания Иркутской области первого созыва
                                  _________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
                                             (наименование избирательного
                                                     объединения)
баллотироваться  кандидатом  в депутаты Законодательного Собрания Иркутской
области первого созыва по одномандатному (четырехмандатному) избирательному
округу _____________________________.
       (номер избирательного округа)
    В   случае   избрания  депутатом  Законодательного  Собрания  Иркутской
области  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об
избрании   меня   депутатом  Законодательного  Собрания  Иркутской  области
представить в соответствующую окружную избирательную комиссию копию приказа
(иного   документа)  об  освобождении  от  обязанностей, не совместимых  со
статусом  депутата  Законодательного Собрания Иркутской области, либо копию
документа,  удостоверяющего,  что  мною в трехдневный срок со дня получения
извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в
порядке самовыдвижения. О себе сообщаю следующие сведения:
 дата рождения _________ __________________ _________  года, место рождения
                (число)      (месяц)          (год)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                          город, иной населенный пункт, улица, дом,
                                       корпус, квартира)
вид документа __________________________________   ________________________
             (паспорт или документ, заменяющий         (серия, номер
                     паспорт   гражданина)                паспорта
_________________________________________________ выдан ___________________
  или документа, заменяющего паспорт гражданина            (дата выдачи,
           Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
       наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
                      заменяющий паспорт гражданина)
гражданство __________________________, образование ______________________,
                                                     (уровень образования)
__________________________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
         наименование представительного органа, депутатом которого
                            является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
            (принадлежность к политической партии либо к иному
                        общественному объединению,
__________________________________________________________________________.
   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
                                                           ________________
                                                               (подпись)
                                                           ________________
                                                                (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата.
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.