Приложение к Приказу от 02.12.2009 г № 1695-МПР

____________________________________
Наименование медицинского учреждения
                                              Утверждаю:
                                              Главный врач ________________
                                              Подпись _____________________

                           НАПРАВЛЕНИЕ N ________
    В  государственное учреждение здравоохранения "Областной онкологический
диспансер"
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________.
    2. Дата рождения______________________________________________________.
    3. Адрес постоянного места жительства ________________________________.
Лечащий врач
Ф.И.О. ______________________________________ подпись _____________________
                                                     "____" _______________
М.П.