Приложение к Постановлению от 27.11.2009 г № 031-06-3757/9 Положение

№ 031-06-3757/9

                                АНКЕТА <*>
                КОНКУРСАНТА ЕЖЕГОДНОГО ИРКУТСКОГО КОНКУРСА
               ЖУРНАЛИСТОВ НА ЛУЧШИЕ ПРОИЗВЕДЕНИЯ ГОРОДСКОЙ
                   ТЕМАТИКИ "ЗОЛОТАЯ ЗАПЯТАЯ" 2009 ГОДА
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Псевдоним (если есть) _____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Домашний адрес с индексом почтового отделения _____________________________
Домашний, мобильный, рабочий телефоны _____________________________________
Паспортные данные
(серия, номер, кем и когда выдан) <**> ____________________________________
Номер страхового пенсионного свидетельства <**> ___________________________
ИНН <**> __________________________________________________________________
Название номинаций, в которых представляются работы:
Номинация N 1: ____________________________________________________________
Название работы, название  СМИ,   разместившего  работу,   дата  публикации
(выхода в эфир):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номинация N 2: ____________________________________________________________
Название  работы,  название  СМИ,  разместившего  работу,  дата  публикации
(выхода в эфир):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Адрес и телефон редакции(ий), разместившей(их) конкурсные работы __________
___________________________________________________________________________
Дата подачи работ на конкурс ______________________________________________
Состав сданного пакета (кол-во дисков, копий работ и пр.): ________________
--------------------------------

<*> Все пункты анкеты обязательны для заполнения. Если какой-либо документ был утерян либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то это указывается. Если строки оставляются пустыми, работы, поданные данным претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.
<**> Если конкурсант не заполняет данные пункты, в случае присвоения ему призового места выдача денежных призов производиться не будет в связи с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.
Начальник управления по
информационной политике, связям
со СМИ и общественностью
Е.А.ТЕРПУГОВА