Приложение к Приказу от 12.11.2009 г № 1570-МПР

                                               Министру здравоохранения
                                               Иркутской области
                                               _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ
    Прошу  выплатить  мне  расходы,  связанные  с  повышением квалификации,
профессиональной переподготовкой в сфере здравоохранения:
 - на проезд в размере (сумма цифрами и прописью) _________________________
 ___________________________________________________ рублей _________ коп.;
 - по найму жилого помещения в размере (сумма цифрами и прописью) _________
 ___________________________________________________ рублей _________ коп.;
 - по оплате специальных экзаменов в размере (сумма цифрами и прописью) ___
 ___________________________________________________ рублей _________ коп.;
 - суточные в размере (сумма цифрами и прописью) __________________________
 ____________________________________________________ рублей _________ коп.
    О себе сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
1.3. Место рождения________________________________________________________
1.4. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________
серия _________________________ N _________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
1.5. Свидетельство участника Программы N __________________________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
1.6. С "____" __________________ 200___ г.    состою   на   регистрационном
учете по адресу: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Реквизиты счета,  открытого заявителем  в  банке  или в ином кредитном
учреждении:
наименование банка ________________________________________________________
р/счет_____________________________________________________________________
к/счет ____________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН________________________________________________________________________
N счета ___________________________________________________________________
Приложение:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Дата
Подпись