Приложение к Закону от 25.03.2005 г № 105-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
РЕФЕРЕНДУМА УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
__________________________________________________________________
(Наименование общественного объединения, образовавшего
__________________________________________________________________
инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)
__________________________________________________________________
Номер регистрационного Дата регистрации
свидетельства
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума Усть-Ордынского Бурятского автономного округа по
вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа |
Подпись и дата ее внесения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и
__________________________________________________________________
дата ее внесения)