Приложение к Приказу от 22.10.2009 г № 1450-МПР

                             ЗАЯВКА N ________
         НА ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Название _______________________________________________________________
                  (полное наименование учреждения здравоохранения,
___________________________________________________________________________
                  почтовый индекс, адрес, номер телефона)
2. Местонахождение больного _______________________________________________
                                   (учреждение здравоохранения,
___________________________________________________________________________
                         населенный пункт и т.п.)
3. Сведения о больном _____________________________________________________
                                  (Ф.И.О., пол, возраст)
___________________________________________________________________________
4. Диагноз (полный) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Степень тяжести ________________________________________________________
6. Показания к вызову специалиста или _____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Профиль специалиста (консультанта) или _________________________________
___________________________________________________________________________
8. Учреждение, принимающее на _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Степень готовности вертолетной _________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительная информация _____________________________________________
   Руководитель
    учреждения
 здравоохранения            Ф.И.О.            должность          подпись
Дата
М.П.
Примечание:   больной  при  медицинской  эвакуации  должен  иметь  выписку:
документ,   удостоверяющий   личность,   полис  обязательного  медицинского
страхования.

ПЕРЕЧЕНЬ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ, МУНИЦИПАЛЬНЫХ И ФЕДЕРАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1.Государственное учреждение здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница".
2.Государственное учреждение здравоохранения "Иркутская государственная областная детская клиническая больница".
3.Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница" г. Иркутска.
4.Муниципальное учреждение здравоохранения "Клиническая больница N 1 г. Иркутска".
5.Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 3" г. Иркутска.
6.Муниципальное учреждение здравоохранения "Медицинская санитарная часть Иркутского авиационного производственного объединения г. Иркутска".
7.Областное государственное учреждение здравоохранения "Иркутская областная инфекционная клиническая больница".
8.Муниципальное учреждение здравоохранения "Детская городская больница" г. Братска.
9.Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1" г. Братска.
10.Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2" г. Братска.
11.Клиника государственного учреждения "Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук" г. Иркутска.
12.Муниципальное учреждение здравоохранения "Братская Центральная районная больница".
13.Муниципальное учреждение здравоохранения "Киренская Центральная районная больница".
14.Муниципальное учреждение здравоохранения "Нижнеудинская Центральная районная больница".
Директор государственного учреждения
здравоохранения "Территориальный центр
медицины катастроф Иркутской области"
В.С.БУЧИНСКИЙ