Приложение к Приказу от 17.03.2005 г № 108

                               АКТ
               ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
                       ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
    Настоящий акт составлен специалистами:
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. обследуемого ______________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес, телефон родственников _____________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения акта _____________________________________________