Приложение к Приказу от 17.03.2005 г № 108

                              Руководителю учреждения социального
                              обслуживания
                              от ________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
                              __________________________________,
                              проживающего(ей) по адресу:
                              район, город, поселок _____________
                              улица______________________________
                              дом ____, кв. _____, тел. _________
                             Заявление
    Прошу принять меня ___________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
 (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состав семьи _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доходы семьи _____________________________________________________
    С  порядком  и  условиями  социального  обслуживания  на  дому
ознакомлен(а) и согласен(а).
    Дата заполнения "__" ________ 200__ г.
    Подпись ______________________________