Приложение к Постановлению от 23.09.2009 г № 262/41-ПП

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
    Наименование     (фамилия,     имя,    отчество    физического    лица)
сельскохозяйственного  товаропроизводителя (для юридических лиц обязательно
указание организационно-правовой формы): __________________________________
___________________________________________________________________________
    Регистрирующий  орган,  номер и дата регистрации (паспортные данные для
физического лица): ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Юридический адрес (адрес места жительства для физического лица): ______
___________________________________________________________________________
    Банковские реквизиты (с указанием кредитной организации): _____________
___________________________________________________________________________
    Дата, номер договора страхования ______________________________________
    Иные сведения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу   предоставить  субсидию  в  целях  возмещения  части  затрат  по
страхованию   урожая   сельскохозяйственных   культур,  урожая  многолетних
насаждений и посадок многолетних насаждений в 20____ году.
Подпись ______________________________________/___________________________/
М.П.
тел. _____________________             дата: "____" _____________ 20____ г.