Приложение к Постановлению от 09.03.2005 г № 31-ПА
АКТ
СВЕРКИ ОБЪЕМОВ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, СТОИМОСТЬ КОТОРЫХ ПОДЛЕЖИТ ВОЗМЕЩЕНИЮ
_______________________________________________________
(наименование организации)
_______________________________________________________
(наименование закона)
за ___________________
(период)
__________________________________________________
(N и дата договора с ГУСЗНО о возмещении расходов)
| N
п/п |
Наименование
видов услуг |
Категория
получателя
мер
социальной
поддержки |
Код льготы |
Объем
выполненных
работ,
руб. |
Численность льготной
категории граждан,
получивших данную
услугу,
чел. |
Согласованная
сумма объемов
выполненных
работ,
руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Изготовление зубных
протезов |
|
|
|
|
|
|
Ремонт зубных протезов |
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской
организации (должность) ______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер ______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.
Согласовано:
Начальник Департамента
социальной защиты населения
в Главном управлении
социальной защиты
населения области
по ____________ району _______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.
Начальник Главного
управления социальной защиты
населения
по ____________ району _______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) Ф.И.О.