Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

                                                 Для служебного пользования
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
               О СНЯТИИ ЛАБОРАТОРНОГО ДИАГНОЗА "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"
1. Наименование административной территории _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента ___________________
6. Дата рождения __________________________________________________________
7. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата ИБ + "___" __________ ____ года
10. Дата постановки на диспансерный учет "___" ____________ _____ года
11. Дата снятия с диспансерного наблюдения "___" ___________ _____ года
12. Причина снятия с диспансерного наблюдения: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20___ г. Контактный телефон __________________________
Подпись _________________