Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

                                                 Для служебного пользования
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
                      О СМЕРТИ БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1. Наименование административной территории _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента ___________________
6. Дата рождения "____" ____________ ______ г.
7. Дата смерти "___" ______________ ____ г.
8. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата ИБ (+) "____" ________ ____ г.
11. Дата взятия на диспансерный учет "____" __________ ____ г.
12.  Социальный  статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий,
БОМЖ, другое - указать) ___________________________________________________
13. Код заболевания по МКБ-10 на момент смерти ____________________________
14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти _____
___________________________________________________________________________
14. Диагноз клинический на момент смерти __________________________________
___________________________________________________________________________
16. Диагноз патологоанатомический _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Сведения об антиретровирусной терапии _________________________________
                                              дата начала терапии, схема
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. Контактный телефон ______________________________
Подпись _______________________