Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

                                                 Для служебного пользования
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
                     О ПРИБЫТИИ БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1. Наименование административной территории _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента ___________________
6. Дата рождения "___" ______________ _____ г.
7. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Прибыл из ______________________________________________________________
              наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования
                                    Иркутской области
___________________________________________________________________________
10. Дата прибытия "____" _______________ _____ г.
11. Дата постановки на диспансерный учет "____" __________ ________ г.
12. Код заболевания по МКБ-10 _____________________________________________
13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ______________________
14. Сведения об антиретровирусной терапии _________________________________
                                            дата начала терапии, схема
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _________________________
___________________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г. Контактный телефон _____________________________
Подпись ______________________