Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

                                                 Для служебного пользования
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
                   ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"
1. Наименование административной территории _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
3. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента ___________________
6. Дата рождения "_____" __________ ______ г.
7. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата ИБ (+) "___" _________ ____ г.
10. Дата установления диагноза "_____" _________ ____ г.
11. Код заболевания по МКБ-10 _____________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ______________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20___ г. Контактный телефон ________________________
Подпись _________________________