Приложение к Постановлению от 02.03.2005 г № 30-ПА Постановление
В ред. постановления администрации области от 13.07.2007 № 138-па
ОТЧЕТ
аптечного учреждения по льготному
лекарственному обеспечению льготополучателей
за _______________ 200__ г. по _______________________________
(категория льготополучателей)
| N |
Ф.И.О.
льготополучателя |
Номер
удостоверения
(свидетельства о
праве на льготы)
льготополучателя |
СНИЛС
льготополучателя |
Номер,
серия
рецепта |
Наименование
лекарственных
препаратов |
Количество |
Стоимость |
Сумма
расходов,
предъявленная
к возмещению
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель аптечного учреждения ____________ _____________
Главный бухгалтер аптечного учреждения _______ _____________
М.П.
Начальник
территориального подразделения
уполномоченного органа по ________________ ____________
Главный бухгалтер
территориального подразделения
уполномоченного органа ________________ ____________
М.П.