Приложение к Постановлению от 19.05.2009 г № 148-ПП
Руководителю территориального
подразделения (управления)
министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
по _________________________________
от ________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
паспортные данные гражданина _______
___________________________________,
домашний адрес:
субъект Российской Федерации ______,
район, город, поселок ______________
___________________________________,
улица _____________________________,
дом ___________, кв. ______________,
тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ ГРАЖДАНАМ, ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОБЯЗАННОСТЬ
ОСУЩЕСТВИТЬ ПОГРЕБЕНИЕ УМЕРШЕГО РЕАБИЛИТИРОВАННОГО ЛИЦА
Прошу в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008
года N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области",
Положением о возмещении расходов гражданам, взявшим на себя обязанность
осуществить погребение умершего реабилитированного лица, утвержденным
постановлением Правительства Иркутской области от _________________
N _________, возместить расходы, связанные с погребением умершего
реабилитированного лица
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего реабилитированного лица)
дата регистрации смерти умершего реабилитированного лица _________________.
(число, месяц, год)
Суммы в возмещение расходов по погребению умершего реабилитированного лица
прошу доставить через _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(организация федеральной почтовой связи (указать номер почтового
отделения), банк или иная кредитная организация (указать наименование
организации и номер лицевого счета))
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
________________ ______________________________
Дата Подпись заявителя
Документы приняты "___" _________ 200__ г. _______________________________
подпись специалиста
территориального подразделения
(управления) министерства
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
приняты "___" ______________ 200___ г., подпись ___________________________
Недостающие документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________