Постановление от 04.05.2009 г № 143-ПП
О распространении действия постановления администрации Иркутской области от 3 августа 2005 года N 116-па на всю территорию нового субъекта Российской Федерации — Иркутской области и внесении в него изменений
2.Внести в Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области, утвержденные постановлением администрации Иркутской области от 3 августа 2005 года N 116-па (далее - Правила ОМС), следующие изменения:
1) в пункте 2 раздела 1:
абзац первый после слов "гарантируются предоставление на территории Иркутской области медицинской" дополнить словами "и лекарственной";
абзац второй признать утратившим силу;
2) абзацы второй и третий пункта 3 раздела 2 изложить в следующей редакции:
"1) для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования;
2) для неработающего населения - министерство здравоохранения Иркутской области;";
3) в пункте 2 раздела 3 слова "администрация Иркутской области" в соответствующих падежах заменить словами "министерство здравоохранения Иркутской области" в соответствующих падежах;
4) раздел 4 дополнить пунктом 3 следующего содержания:
"3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан), не определяется";
5) в разделе 5:
абзац второй пункта 2 изложить в следующей редакции:
"Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме";
абзацы третий, четвертый пункта 2 признать утратившими силу;
в абзаце втором пункта 5 слова "администрацию Иркутской области" заменить словами "министерство здравоохранения Иркутской области";
абзац пятый пункта 5 признать утратившим силу;
абзац первый пункта 6 после слов "установленным Территориальным фондом" дополнить словами "с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования";
пункт 14 признать утратившим силу;
6) в разделе 6:
абзац второй пункта 2 признать утратившим силу;
в пункте 3 слова "с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС" заменить словами "с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию";
пункт 4 изложить в следующей редакции:
"4. Медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан";
пункт 6 изложить в следующей редакции:
"6. Медицинская организация ведет учет услуг, оказанных застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения";
пункт 7 изложить в следующей редакции:
"7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией производятся путем оплаты ею счетов медицинской организации в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Порядок оплаты медицинской помощи определяется министерством здравоохранения Иркутской области и Территориальным фондом по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области, областной организацией профсоюза работников здравоохранения";
пункт 9 изложить в следующей редакции:
"9. Медицинские организации несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг";
пункт 10 изложить в следующей редакции:
"10. Медицинская организация обязана обеспечить целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными требованиями";
дополнить пунктом 11 следующего содержания:
"11. Страховая медицинская организация осуществляет контроль за объемом и качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, а также контроль за назначением и обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи";
дополнить пунктом 12 следующего содержания:
"12. Контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, осуществляется в порядке, определенном министерством здравоохранения Иркутской области и Территориальным фондом";
7) в приложении 1 к Правилам ОМС:
в абзаце первом пункта 1 слова "и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам" исключить;
абзац шестой пункта 2 признать утратившим силу;
абзац второй пункта 4 признать утратившим силу;
в пункте 6 слова "информацию, связанную" заменить словами "информацию и сведения, связанные";
абзац второй пункта 9 изложить в следующей редакции:
"При выявлении в медицинской организации фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по результатам проверки Фонда Страховщик уменьшает размер месячного финансирования такой медицинской организации на сумму средств, использованных не по целевому назначению, в соответствии с порядком, установленным Фондом";
пункт 10 дополнить словами ", в том числе по инициативе Фонда";
пункт 11 изложить в следующей редакции:
"11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС в размере ____% полученных средств не более 30 дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере __% полученных средств, но не более 14-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;
- средства на ведение дела в размере ___% полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере __% на ведение дела.
По достижении запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий нормативных величин остатки средств, не истраченных на оплату медицинской помощи, зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг и засчитываются в авансовый платеж последующего расчетного периода";
абзац первый пункта 12 после слов "связанной с исполнением данного Договора" дополнить словами "в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи";
пункт 13 изложить в следующей редакции:
"13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи.
Страховщик представляет Фонду:
- сведения о застрахованных гражданах до 5 числа, следующего за отчетным месяцем;
- электронные реестры медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, прошедших медико-экономический контроль и принятых к оплате до 15 числа месяца, следующего за отчетным;
- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования;
- сведения о результатах работы по вопросам защиты прав застрахованных граждан, экспертизы качества медицинской помощи";
в абзаце первом пункта 18 слова "Фонд уплачивает Страховщику пеню" заменить словами "Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени";
в пункте 19 слова "Фонд уплачивает Страховщику пеню" заменить словами "Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени";
в пункте 20 слова "требований Правил и правового акта об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования" заменить словами "требований принятых на территории Иркутской области Правил ОМС, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования".
3.Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Областная" и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2009 года.
Исполняющий обязанности
Губернатора Иркутской области
С.М.СОКОЛ