Приложение к Приказу от 03.04.2009 г №№ 322-МПР, 12 Перечень
№ 12 от 3 апреля 2009 года
СПИСОК
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В _______________________________________,
(наименование организации-страхователя)
ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
В 2009 ГОДУ В
______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Серия
паспорта |
N
паспорта |
Страховая
компания |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Номер
договора |
Профессия |
Должность |
Прикрепление
к поликлинике
(наименование,
место
расположения) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации (Ф.И.О., подпись) ________________________________
Руководитель (Ф.И.О., подпись) ____________________________________________
муниципального органа
управления здравоохранением
(главный врач МУГ, ГУЗ)
Дата
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)