Приложение к Приказу от 12.03.2009 г № 218-МПР

                              ФОРМА
  ЭКСТРЕННОГО ИЗВЕЩЕНИЯ НА ВПЕРВЫЕ АНТЕНАТАЛЬНО ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ
                ПОРОКИ РАЗВИТИЯ У ПЛОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ
Полное  наименование  лечебно-профилактического  учреждения  (независимо от
форм собственности), где проводилось УЗИ __________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Ф.И.О. матери _____________ возраст _____________ паритет _________________
Место проживания __________________________________________________________
Наименование учреждения, адрес, где проводится наблюдение по беременности _
___________________________________________________________________________
Скрининг УЗИ: 10 - 14 недель, 18 - 22 недели, 32 - 34 недели
Срок гестации, при котором выявлен ВПР ____________________________________
Описание диагностированных пороков развития _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача, проводящего УЗ исследование
___________________________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________