Приложение к Приказу от 12.03.2009 г № 218-МПР

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
                НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
             (Заполняется на живорожденного, мертворожденного,
               умершего ребенка в акушерском стационаре <*>)
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения ________________________ Дата смерти ________________________
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
Возраст матери ____________________________________________________________
Порядковый номер родов ____________________________________________________
Место проживания матери во время беременности _____________________________
Республика (край) область _______________ авт. обл. (округ) _______________
___________________________________________________________________________
район ________________________ город (поселок, село) ______________________
Место рождения ребенка ____________________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Республика (край), область ______________ авт. обл. (округ) _______________
район ________________________ город (поселок), дер. ______________________
Состояние при рождении:
Живорожденный, мертворожденный ____________________________________________
Пол ребенка: М ______ Ж ___________ Интерсекс _________ Неизвестен ________
Близнецовость: да ______________ нет ______________
Масса тела при рождении ___________________________________________________
Выписан (переведен): домой ___________________ в больницу _________________
жив _________________________________ умер ________________________________
Направлен на аутопсию: да ______________________ нет ______________________
Описание врожденных пороков и аномалий развития:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________________
Обследование по скринингу УЗИ: да ___________________ нет _________________
Данные биохимического скрининга: АФП (МОМ) __________ ХГЧ (МОМ) ___________
Данные УЗИ (указать название ЛПУ, срок беременности, описание порока) _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________ (______________)         Дата __________________
--------------------------------

<*> Извещения на рожденного, умершего ребенка из детских ЛПУ, прозектур заполняются по установленному образцу по приказу Комитета здравоохранения администрации Иркутской области от 28.04.1999 N 185.