Приложение к Приказу от 12.03.2009 г № 218-МПР

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
      О ВЫЯВЛЕННОМ ПОРОКЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА ПРИ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
                         ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
Возраст матери ____________________________________________________________
Порядковый номер родов ____________________________________________________
Место проживания матери во время беременности _____________________________
Республика/край/область ________________ авт. обл. (округ) ________________
район ____________________ город (поселок, село) __________________________
Место прерывания беременности _____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Республика/край/область ________________ авт. обл. (округ) ________________
район ____________________ город (поселок, село) __________________________
Данные биохимического скрининга: АФП (МОМ) ____________ ХГЧ (МОМ) _________
Инвазивные методы: да _________________________ нет _______________________
Срок прерывания беременности ______________________________________________
Заключение перинатального консилиума ОПЦ: да _________ нет ________________
Подробное  описание  выявленного  порока  развития плода по УЗИ с указанием
названия ЛПУ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол ребенка: М ____________ Ж ___________________ Неизвестен ______________
Масса тела при рождении ___________________________________________________
Патолого-анатомическое заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ________________ (______________)      Дата _______________________

Экстренные извещения на впервые выявленные в антенатальном периоде пороки развития у плода из лечебно-профилактических учреждений области и г. Иркутска передаются по факсу: 8(3952) 40-78-43 или по электронной почте.
Извещение на ребенка с врожденным пороком развития, извещение о выявленном пороке развития при прерывании беременности по медицинским показаниям из лечебно-профилактических учреждений области и г. Иркутска направляются почтой по адресу: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ГУЗ "ИОКБ", областной перинатальный центр, МГК (Самойлова Т.Н.).