| Наименование учреждения |
|
| Адрес учреждения |
|
| Пациент (мать ребенка) |
Фамилия
Имя
Отчество |
| Ребенок |
Фамилия
Имя
Отчество |
| Дата рождения ребенка |
|
| Пол ребенка |
|
| Адрес места жительства |
Иркутская область |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом кв. |
| Дата обследования |
|
| Результат обследования
(нужное подчеркнуть) |
Отоакустическая эмиссия:
зарегистрирована
не зарегистрирована |
| Обследование проводил |
Фамилия
Имя
Отчество
Должность |
| Обследование не прошел
(указать причину) |
|
| Выявленные факторы риска по
тугоухости (нужное подчеркнуть) |
Отсутствие |
|
Отягощенная наследственность |
|
Наследственная синдромальная патология |
|
Инфекционные и вирусные заболевания
матери во время беременности |
|
Токсикоз беременности у матери |
|
Тяжелая антенатальная и интранатальная
гипоксия плода |
|
Асфиксия новорожденного |
|
Переношенность |
|
Глубокая степень недоношенности |
|
Очень низкая и экстремально низкая масса
тела при рождении |
|
Врожденная патология челюстно-лицевого
скелета |
|
Внутричерепная родовая травма |
|
Тяжелое гипоксически-ишемическое
поражение ЦНС |
|
Тяжелое гипоксически-геморрагическое
поражение ЦНС |
|
Гемолитическая болезнь новорожденного |
|
Стойкая и/или выраженная
гипербилирубинемия |
|
Использование для лечения новорожденного
ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом |