Приложение к Постановлению от 10.02.2009 г № 110-37-51-9


АНКЕТА
УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
на ___________________________________________________
наименование товаров, работ, услуг
N
п/п
Наименование пункта

Сведения об участнике
размещения заказа
1.



Полное и сокращенное наименование юридического
лица, включающее организационно-правовую форму
 
либо   Фамилия,   имя,   отчество    участника
размещения заказа - физического лица
2.




Место нахождения юридического лица:
 
Почтовый адрес юридического лица (с  указанием
индекса):
 
либо сведения о месте  жительства  физического
лица:
 
3.
Номер контактного телефона, факса: <*>
 
4.
Адрес электронной почты (при наличии): <*>
 
5.
Регистрационные данные:
 
5.1.


Дата         регистрации          юридического
лица/индивидуального предпринимателя
 
Регистрирующий орган
 
5.2.





Дата включения в единый государственный реестр
юридических                 лиц/индивидуальных
предпринимателей (ЕГРЮЛ или ЕГРИП)
 
Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН) юридического лица  или  индивидуального
предпринимателя
 
5.3.

Паспортные  данные  участника   размещения   -
физического лица
 
5.4.
ИНН/КПП
 
6.




Банковские реквизиты:
Наименование обслуживающего банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Код БИК
 
7.

Срок       деятельности       (с        учетом
правопреемственности)
 
8.



Наименование  и   почтовый   адрес   Инспекции
Федеральной  налоговой   службы,   в   которой
участник размещения заказа  зарегистрирован  в
качестве налогоплательщика
 
9.


Применение упрощенной системы  налогообложения
(в соответствующем поставить знак "Х")

 
ДА,участник
  
применяет упрощенную
систему
налогообложением
┌──┐
  
│  │   НЕТ, участник
└──┘
  
является плательщиком
НДС
Мы,   нижеподписавшиеся,   подтверждаем   достоверность   всех  данных,
указанных в анкете.
Участник размещения заказа __________________________ _________________
должность, Ф.И.О. лица,       подпись
имеющего право подписи
М.П.
--------------------------------

<*> - должны быть указаны номер телефона и номер факса, по которым единая комиссия может оперативно связаться с участником размещения заказа.