Приложение к Приказу от 28.01.2009 г № 67-МПР
Учетная документация Форма N 58-ДТП-2/у _____________________________________ Утверждена Приказом (наименование медицинской организации) Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года N 18 _____________________________________ (адрес, телефон) Представляется в орган внутренних дел Российской Федерации по месту нахождения медицинской организации ИЗВЕЩЕНИЕ О РАНЕНОМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ, ОБРАТИВШЕМСЯ ИЛИ ДОСТАВЛЕННОМ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ 1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 3. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 4. Дата обращения в медицинскую организацию: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 5. Дата госпитализации: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 6. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ 7. Диагноз при обращении:__________________________________________________ ___________________________________________________________________, код по ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ 8. Внешняя причина транспортного несчастного случая:_______________________ ______________________________________________________________, код внешней ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ причины по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 9. Дата перевода раненого: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ 10. Наименование медицинской организации, куда переведен раненый: ___________________________________________________________________________ 11. Диагноз при переводе в другую медицинскую организацию: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________, код по ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ "___" _______________ 200__ г. _________ _________________________________ (дата заполнения (подпись) (фамилия, должность медицинского извещения) работника, составившего извещение)