Приложение к Приказу от 28.01.2009 г № 67-МПР

Учетная документация
Форма N 58-ДТП-1/у
___________________________________________             Утверждена Приказом
(наименование медицинской организации)           Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 18
___________________________________________
(адрес, телефон)
Представляется в орган внутренних дел
Российской Федерации
по месту нахождения медицинской организации
ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ, СКОНЧАВШЕМСЯ В ТЕЧЕНИЕ 30 СУТОК
ПОСЛЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
1. Ф.И.О. скончавшегося: __________________________________________________
┌─┐      ┌─┐
2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │
└─┘      └─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
4. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
5. Дата поступления в стационар: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Диагноз при поступлении в стационар: ___________________________________
___________________________________________________________________, код по
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
7. Дата смерти: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
8. Непосредственная причина смерти:________________________________________
___________________________________________________________________, код по
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
9. Основная причина смерти:________________________________________________
___________________________________________________________________, код по
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
10. Внешняя причина смерти:________________________________________________
____________________________________________, код внешней причины смерти по
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
11. Смерть наступила:        ┌─┐
в машине скорой помощи 1 │ │;
└─┘
в   стационаре:   в   течение   30  суток  после  дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 2 │ │;
└─┘
из них:   в течение   первых    7   суток   после дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 3 │ │;
└─┘
на дому: в течение 30 суток  после   дорожно-транспортного происшествия
┌─┐
4 │ │;
└─┘
из них:  в  течение   первых   7  суток   после   дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 5 │ │
└─┘.
"___" _______________ 200__ г.  _________ _________________________________
(дата заполнения           (подпись)  (фамилия, должность медицинского
извещения)                            работника, составившего
извещение)