Приложение к Приказу от 24.01.2005 г № 52 Порядок

№ 52

                                           Начальнику Департамента
                                       социальной защиты населения
                                              в Главном управлении
                                       социальной защиты населения
                                                 Иркутской области
                                    ______________________________
                                     (наименование города, района)
                                    ______________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
От гр. ___________________________________________________________
           (фамилия имя отчество опекуна (попечителя)
__________________________________________________________________
              полностью день месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. _______________________
ул. __________________________, дом _____ кв. ________
дата регистрации ____________________ номер телефона _____________
Данные паспорта заявителя:
Серия ________ N _____________ выдан (кем и когда) _______________
__________________________________________________________________
Место работы (полностью)
Адрес организации ________________________________________________
телефон организации ______________
Прошу  производить  выплату денежных средств на содержание ребенка
(детей),      находящегося     под      опекой   (попечительством)
(указать Ф.И.О., дату рождения):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Прошу   денежные    средства  на   содержание   ребенка   (детей),
находящегося  под  опекой  (попечительством),   доставлять   через
организацию:
А) федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________
      (наименование организации федеральной почтовой связи)
Б) кредитную организацию
__________________________________________________________________
   (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В) иную организацию
__________________________________________________________________
                 (наименование организации)
    Я ____________________________________________________________
    предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление ложной
информации,   недостоверных   (поддельных)   документов,  сокрытие
данных,   влияющих   на   право  назначения  денежных  средств  на
содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством).
    При изменении места жительства, а  также  наступлении событий,
влияющих  на право на выплату денежных средств, обязуюсь в течение
10  дней  после  наступления  указанных событий сообщить об этом в
Департамент социальной защиты населения.
    Обязуюсь  в течение 10 дней сообщить о всех изменениях в семье
(помещение   детей   в   учреждения   на   полное  государственное
обеспечение,  усыновление  ребенка,  изменение  Ф.И.О. получателя,
адреса, и др.).
    Уведомлен(а) о том, что выплата денежных средств на содержание
ребенка,  находящегося под опекой (попечительством) в соответствии
с  Законом  Иркутской области от 22 декабря 2004 года N 107-оз "Об
отдельных   мерах   социальной   поддержки  детей-сирот  и  детей,
оставшихся   без   попечения   родителей,   в  Иркутской  области"
назначается  за  период  с  момента  возникновения оснований на их
получение (со дня смерти, вступления в силу решения суда о лишении
родительских  прав  единственного  или  обоих  родителей ребенка и
т.д.),  но не ранее 1 января 2005 года и не более чем за 6 месяцев
до даты подачи заявления со всеми необходимыми документами.
Перечень приложенных документов:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
"___" ____________________ 200____ г.
                                               ___________________
                                               (подпись заявителя)
                      Расписка-уведомление
Документы ________________________________________________________
приняты "___" ____________ 200___ г.
Регистрационный N _______________
Подпись лица, принявшего документы _____________________