Приложение к Постановлению от 18.01.2005 г № 5-П Постановление
В ред. постановлений главы администрации усть-ордынского бурятского автономного округа от 13.11.2006 № 453-п, от 25.10.2007 № 360-п
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор./пос. __________ "___" _____________г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
граждан Усть-Ордынского Бурятского автономного округа в лице
исполнительного директора _______________________________________,
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем "Фонд", и _________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии ______________________, выданной
____________________________________, в лице ____________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуем _______________ в
дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования граждан Усть-Ордынского Бурятского
автономного округа, утвержденными постановлением главы
администрации округа от ________________ N ______________ (далее -
Правилами ОМС), заключили Договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
территориальной программы ОМС, включая сведения о численности
застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику
финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым
нормативам ______________ числа каждого месяца при наличии
финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при
подтверждении страхователем уплаты единого социального налога
(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов
деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий ________________ (период).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
налога (взноса), единого налога на вмененный доход для
определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в
течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти
Усть-Ордынского Бурятского автономного округа и органов местного
самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет
собственных резервов в течение _______________ недель (месяцев).
По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по
обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ________ числа
месяца, предшествующего расчетному, и составляет _________%
стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий
месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
возмещает Страховщику ________% недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение _________ дней
доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах,
имеющих право на получение необходимых лекарственных средств,
содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
действующего законодательства об информации, информатизации и
защите информации.
5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в территориальную программу обязательного
медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не
позднее _________ дней после их утверждения.
6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения,
связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по
соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
Правил ОМС и других утвержденных в установленном порядке
нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
граждан на основе Перечня ЛС.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в
соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в
установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в
медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по
инициативе ТФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с
графиком проверок, согласованным с органом управления
здравоохранением Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование территориальной программы
обязательного медицинского страхования в размере _______%
полученных средств, но не более _________ дней запаса средств на
оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, в размере _______% от полученных
средств, но не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе обязательного медицинского страхования в
размере_______% полученных средств, но не более ________ дневного
запаса;
- средства на ведение дела в размере _______% полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение
дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного Договора, в том числе по
проведению контроля качества медицинской помощи.
Плановые проверки проводятся Фондом __________ (период).
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в
установленном порядке отчетным формам в срок _________.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия
по их устранению.
16. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
производится не позднее _________ (срок) после его окончания.
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени
не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
пени в сумме __________ минимальных размеров оплаты труда за
каждый день просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил ОМС в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере _________.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований принятых в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе
правил обязательного медицинского страхования граждан, порядка
контроля качества оказания медицинской помощи и использования
страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере _________________.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 11 настоящего Договора, кроме
превышения за счет собственных средств, штраф в размере ________%
объема перерасходованных финансовых средств.
23. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме ___________ минимальных размеров
оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки
соответствующего документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
25. Срок действия настоящего Договора с
"___" _________ 200__ г. по 31.12.200__.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем
за ________ дней до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора
недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц
до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
Страховщик: Фонд:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
М.П. М.П.
"___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.