Приложение к Приказу от 21.12.2004 г № 891 Положение
Аттестационный лист
1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения _______________________________ 3. Пол ___________
4. Сведения об образовании
__________________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,
повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Название цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с _______________________ по ____________________________________;
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______________________ по ____________________________________;
с _______________________ по ____________________________________;
с _______________________ по ____________________________________;
с _______________________ по ____________________________________;
с _______________________ по ____________________________________.
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______________ лет
7. Специальность _________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _______________________ лет
9. Другие специальности _________________. Стаж работы _______ лет
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
__________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
__________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень _______________________________________________
(год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание ________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) _____________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка ____________________________________
17. Почетные звания ______________________________________________
18. Служебный адрес,
телефон: _________________________________________________________
19. Домашний адрес,
телефон: _________________________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
__________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность,
объем и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные
ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и
использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике
современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности,
методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве,
уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом
и т.п.).
Руководитель организации _____________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по
отчету о деятельности врача:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)