ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ СТРАНИЦА N 1 ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ КНИГА N 1 ___________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов Законодательного Собрания Иркутской области | Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени | Особые отметки | ||
по единому округу | по одномандатному округу | ||||||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Выдано открепительное удостоверение N ________ в ТИК, дата выдачи | Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Выдано открепительное удостоверение N ___ в УИК, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК | Подпись избирателя | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со смертью | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с призывом на военную службу | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения |
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
СТРАНИЦА N 2 ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ КНИГА N 1 ___________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов Законодательного Собрания Иркутской области | Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени | Особые отметки | ||
по единому округу | по одномандатному округу | ||||||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N __________ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке N _____ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N ______ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя | Подпись члена УИК | Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Голосовал вне помещения для голосования | Подпись члена УИК, подпись члена УИК | |||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя | Подпись члена УИК | Голосовал по открепительному удостоверению N ____, подпись члена УИК | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись лица, помогавшего избирателю | Подпись члена УИК | Ф.И.О., документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю | Подпись члена УИК | Ф.И.О., документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению N _________ | Подпись члена УИК, подпись члена УИК |
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.