Приложение к Постановлению от 19.06.2008 г № 5/36 Перечень

№ 5/36 (рекомендуемая форма)

                                  В окружную избирательную комиссию
                                  _________________________________________
                                            (наименование комиссии)
                                  территориальную  избирательную   комиссию
                                  участковую избирательную комиссию
                                  избирательного участка N ________________
                                  _________________________________________
                                        (наименование города, района)
                                  от кандидата в депутаты  Законодательного
                                  Собрания Иркутской области первого созыва
                                  _________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии   с   главой   19   Положения   о   выборах  депутатов
Законодательного  Собрания  Иркутской  области  первого созыва и статьей 29
Федерального  закона  "Об  основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации" я ____________________
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения "_____" __________________ ____ года, выдвинутый кандидатом в
депутаты Законодательного  Собрания Иркутской  области  первого  созыва  по
_____________________________________________________ избирательному округу
                 (наименование)
N __________, назначаю членом _______________________________ избирательной
                           (наименование избирательной комиссии)
комиссии с правом совещательного голоса __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
дата рождения "______" _______________ _______ года, адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
           иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________,
             (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
         (основное место работы или службы, занимаемая должность)
_______________________ _______________________
       (подпись)          (инициалы, фамилия)
Дата